Ersatzplastik des vorderen Kreuzbandes

Ersatzplastik mit der Sehne des Musculus semitendinosus

Dieser Eingriff ist absoluter Standard, er wird üblicherweise in Allgemeinnarkose bzw. Kombinationsanästhesie (die lokale Schmerzausschaltung im Bereich des vorderen Anteiles des Kniegelenkes mit einem Femoralisblock) durchgeführt. Die Kombinationsanästhesie bringt bei gut sitzendem Block den großen Vorteil einer nahezu 100%igen Schmerzarmut, vor allem postoperativ. Intraoperativ bringt es den Vorteil, dass die analgetische Wirkung durch die Betäubung des Nervus femoralis in der Leiste erfolgt, dadurch müssen weniger Schmerzmittel (bei denen es sich immer wieder um Morphin-Derivate handelt) während und nach der Narkose gegeben werden und somit benötigt der Patient theoretisch nur noch ein reines Schlafmittel und eben Sauerstoff.

Die Methode hat sich während der letzten Dekaden in höchstem Maße bewährt, die Patienten sind nach der Operation quasi schmerzfrei. Als Nachteil besteht gleichzeitig mit der Ausschaltung der sensiblen Funktion des Nervus femoralis üblicherweise auch eine Ausschaltung der motorischen Funktion. Das heißt, der Quadrizeps hat keine Kraft mehr, das Knie muss mit einer abnehmbaren Schiene vor dem unwillkürlichen Herunterfallen des Unterschenkels in die Beugung geschützt, also in strecknaher Stellung ruhiggestellt, werden. Der Block bildet sich normalerweise nach 24 bis maximal 48 Stunden wieder zurück, sodass die Streckfunktion des Quadrizeps nach dieser Zeit auch wieder in vollem Maße vorhanden ist.

Der intraartikuläre Eingriff wird rein arthroskopisch, das heißt über zwei kleine Einstiche neben der Patellasehne, durchgeführt. Das Verfahren ist bei uns standardisiert und dauert normal ungefähr 40 Minuten. Je nachdem, welche intraartikulären Verletzungen zusätzlich versorgt werden müssen (z.B. Meniskus-Repair), kann diese Operation einige Minuten länger dauern.

Zur Entnahme des Semitendinosus-Transplantates wird ein kurzer Hautschnitt an der Innenseite des Unterschenkels, knapp unterhalb dem Gelenk, gesetzt. Dort wird am Pes anserinus die Semitendinosussehne aufgesucht und mit einem „Stripper" von der Beugeseite des Oberschenkels entnommen. Üblicherweise ist diese Sehne zwischen 26 cm und 32 cm lang und kann so sehr gut vierfach als sogenanntes Quadruple-Transplantat implantiert werden. An beiden freien Enden der Sehne werden Durchflechtungsnähte nach der „Whip-Stitch-Technik" mit einem kräftigen zugfesten Faden eingebracht. Dann wird die Sehne so aufbereitet, dass sie nach einbringen der Zugschlaufen zu einem 6-7 cm langen Transplantat geformt werden kann. Am oberen Ende wird der sogenannte Endobutton positioniert, dies ist ein Titanplättchen, welches 12 mm lang und 4,5 mm breit ist. Dieses Plättchen kann somit längs durch einen 4,5 mm Kanal femoral gezogen werden und wird, nachdem es femoral aus dem Loch herausgezogen wird, „geflippt", anschließend verklemmt sich der Endobutton dort auf der äußeren Kortikalis des Femurs und ist auf Zug absolut stabil. Die Zulassungsstudie für die amerikanische Gesundheitsbehörde (FDA) für dieses Plättchen wurde vor über 25 Jahren bei uns durchgeführt. Mittlerweile gibt es viele Derivate dieses Endobutton, wir verwenden grundsätzlich immer noch, wie damals vom berühmten Prof. Rosenberg aus Salt Lake City, zu uns für diese Studie gebrachte Implantationstechnik. Die tibialen Zugfäden werden bei uns wiederum, nach einem Ausflug auf diverse andere Systeme, mit zwei Schrauben und Beilagscheiben nach der „figure of eight Technik" bewerkstelligt. Dies hat den Vorteil der initial sehr hohen Stabilität, sodass wenn keine besonderen Zusatzverletzungen im Kniegelenk bestehen, aus mechanischer Sicht die vollständige Belastung des Gelenkes direkt nach der Operation (natürlich je nach Zustand der Weichteile und vor allem je nach Schmerzbefund) durchgeführt werden kann. Sollte dies nicht möglich sein, dann gibt es in der postoperativen REHA-Empfehlung einen Vermerk bezüglich einer eventuell notwendigen temporären Teilbelastung des operierten Beines.

Da diese Montage von meinem Freund Charles Brown aus Boston mechanisch getestet wurde und dabei eine initiale Stärke von 1.200 newton meter gemessen wurde, besteht gegen das sofortige Beüben ohne Bewegungslimit und die zunehmende Belastung bis zur Vollbelastung kein Einwand. Eine weitere klassische Arbeit von Steven P. Arnoczky (tendon healing in a bone tunnel) weist nach, dass es nach 6 Wochen schon zu einem auffallend guten Einwachsverhalten der Sehne im Knochenkanal kommt und es im Anschluss eigentlich nur noch zur „mid-substance rupture" der Sehne kommt. Diese „mid-substance ruptures" sind gefürchet. Es kommt nach der Implantation der natürlichen Sehne durch das herausnehmen aus der Blutversorgung zu einer natürlichen Degeneration der Sehne, das heißt das Transplantat benötigt Zeit, um wieder Anschluss an die Gefäßversorgung zu finden. Die Arbeiten der Münchner Gruppe um Dr. Mayr zeigten nach 3 Monaten eine Reduktion der Reißfähigkeit des Transplantat auf nur noch 37%! Durch die erfolgte Revaskularisierung steigt die Reißfähigkeit erst langsam wieder an.

Dazu gibt es einen interessanten Artikel von der American Academy of Orthopaedic Surgeons: "Face Off: ACL Return to Play"

Es ist also neben der Operation die korrekte Durchführung der Rehabilitation von entscheidender Bedeutung! Bei zu früher Rotationsbelastung des Transplantates kommt es entweder zu einer kompletten Ruptur (schon vor 30 Jahren haben wir das leider immer wieder bei aktiven Patienten beobachten müssen) oder noch viel schlimmer, zu einem ausdehnen des Transplantates und somit auch zur schrittweisen Auslockerung des Gelenkes (stretched ligament).

Zur Qualitätskontrolle führen wir postoperativ üblicherweise eine Röntgenkontrolle durch und einen Verbandswechsel nach ca. 4 Tagen und 14 Tagen, da können die nicht resorbierbaren Hautnähte bei den Männer gleichzeitig entfernt werden und das Bewegungsergebnis sowie der Mobilisationsgrad beurteilt werden.

Die nächste Kontrolle erfolgt 6 Wochen postoperativ mit Röntgen, dabei werden die Implantatlage und der klinische Befund getestet.

Die erste wichtige Kontrolle ist die 3-Monatskontrolle. Dort erfolgt eine klinische Kontrolle des Bewegungsausmaßes und es wird der erste isokinetische Krafttest zur Evaluierung der Kraft durchgeführt. Weiters erfolgt eine Röntgen- und MR-Kontrolle. Bei dieser Kontrolle können bereits die ersten Unruhezeichen des Transplantates festgestellt werden und dann auch noch beratend eingegriffen werden.

Die Reintegration in den Sport ist individuell je nach Sportart schrittweise möglich. Für Skifahrer ist ein üblicher Richtwert 6 Monate. Bei Fußballer ist das Risiko der Reruptur sicherlich erhöht, daher wird man tunlichst die Sportkarenz auf 8-9 Monate ausdehnen, um nicht eine frühzeitige Reruptur und somit eine Reoperation mit weiterem wesentlichen Zeitverlust zu riskieren.