Direktrekonstruktion des vorderen Kreuzbandes mit oder ohne PDS-Augmentation

In speziellen Fällen ist die sogenannte Direktrekonstruktion des vorderen Kreuzbandes, das heißt Verwendung des Kreuzbandstumpfes, möglich. Dazu ist ein kräftiger, an sich intakter und nicht aufgefaserter, Kreuzbandstumpf notwendig. Dieser kann oft auch in den Gelenksbinnenraum verlagert sein, er muss aber ausreichend lang zur Rekonstruktion und zum Heranführen des Bandes an den oberen Ansatz sein.

Die häufigste Form der Direktrekonstruktion ist die nach proximal, das heißt bei femoralen Abrissen des Kreuzbandes. Dabei kommt es zu einem Ausreißen des Kreuzbandes von seinem Ansatz an den femoralen Footprint, der längsoval ist. Selten findet sich dorsal des Ansatzareales noch ein kleiner schmaler Stummel, der die Heilung zusätzlich begünstigt. Wichtig ist, dass der Stumpf gut synovialisiert (d.h. von der Gelenksinnenhaut überzogen) ist und dass kein Substanzdefizit besteht.

Der Vorreiter dieses Eingriffes war der berühmte Kniechirurg Richard Steadman in Vail, der sehr viele Patienten durch eine Direktrekonstruktion nach der „Microfracturing technique" mit guten Erfolgen behandelt hat. Ich persönlich hatte die Ehre, seinen Patienten Bode Miller vor einigen Jahren wegen eines Meniskusproblems zu arthroskopieren, dabei handelte es sich um einen Zustand nach einer Direktrekonstruktion des Kreuzbandes mit Microfracturing. Das Kreuzband war zugfest, stabil und vom Aspekt her nur gering narbig, somit eigentlich als ausgeheilt zu betrachten. Persönlich führe ich die arthroskopische Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes in ausgewählten Fällen bereits seit 35 Jahren durch, wobei ich in der Anfangsphase mit der guten alten extraartikulären Ersatzplastik nach Lemaire kombiniert hatte, da sehe ich heute noch immer wieder Patienten mit einem ausgezeichneten Langzeitergebnis.

Heutzutage führen wir zur Direktrekonstruktion, die entweder einfach nur mit Microfracturing oder auch mit Push-Lock Anker durchgeführt wird, noch eine Augmentierung des refixierten Bandes mit PDS durch. Das hat den Vorteil einer elastischen Fixation, da das PDS über eine Faszienbrücke des Tractus iliotibialis geknüpft wird und aufgrund des PDS eine ausgezeichnete Narbenbildung des nach femoral refixierten Kreuzbandes resultiert, gerade im Ansatzareal, welches automatisch mit der „Microfracturing technique" zum besseren Einheilen angefrischt wird.

Die nur bei spezieller Indikation durchgeführte Operation bietet sowohl von der Stabilität als auch von der Gebrauchsfähigkeit ausgezeichnete Ergebnisse, vor allem da die Vaskularisierung des Kreuzbandstumpfes und auch die propriozeptiven Reflexe wesentlich weniger gestört werden als bei der Ersatzplastik. Es gibt viele histologische Untersuchungen über die Revaskularisierung der verschiedenen Kreuzband-Transplantate, sei es die Patellasehne oder das Semitendinosus-Transplantat, die wenn überhaupt nur minimale Nervenstrukturen in den Transplantaten nachweisen konnten. Somit fällt bei der Ersatzplastik die schützende Wirkung der propriozeptiven Reflexe eigentlich aus. Im Gegensatz dazu weisen die Patienten bei gut geheilter Direktrekonstruktion subjektiv ein wesentlich besseres „Körpergefühl" auf.

Die Nachbehandlung nach Refixation des Kreuzbandes ist funktionell unter Verwendung eines Braces mit temporärer Einschränkung der Beweglichkeit. Das Ausmaß dieser Limits wird intraoperativ je nach Situation bestimmt. Sobald das Knie abgeschwollen ist, kann die Belastung des operierten Beines mit angelegtem Brace zunehmend bis zur Vollbelastung gesteigert werden.

Eine MR-Kontrolle führen wir direkt postoperativ durch zur Visualisierung des Ergebnisses.

Weitere Untersuchungen:

• MR-Kontrolle 6 Wochen postoperativ
• MR-Kontrolle + isokinetischer Krafttest 3 Monate postoperativ
• wenn notwendig MR-Kontrolle und isokinetischer Krafttest 6 Monate postoperativ