akutE traumatische Ruptur des Ligamentum patellae

Bei der akut traumatischen Ruptur des Ligamentum patellae kommt es zu einer massiven Gewalteinwirkung auf die Patellasehne, sodass diese dieser plötzlichen Spannungsspitze nicht mehr widerstehen kann und in den verschiedensten Formen reißt. Nur selten sieht man handschuhförmige Abrisse von der Patellaspitze, in den meisten Fällen reißt das Ligamentum patellae v-förmig oder z-förmig intermediär und stellt eine beträchtliche chirurgische Herausforderung für die exakte Rekonstruktion dar. Da es praktisch immer zu einem kompletten Reißen des Reservestreckapparates vom Ansatz des medialen Seitenbandes über die medialen Retinacula bis schrägverlaufend weit in den Übergangsbereich des Vastus lateralis via des lateralen Retinaculum kommt, ist das typische Zeichen eines akuten Abrisses des Ligamentum patellae der Hochstand der Kniescheibe und der völlige Verlust der aktiven Streckfähigkeit des Kniegelenkes. Die Beweglichkeit ist praktisch immer frei, das heißt es gibt keine Blockade des Kniegelenkes. Somit ist diese Verletzung durch den Kundigen eindeutig praktisch mit einem Handgriff leicht zu diagnostizieren.

In diesem Fall, da es ja zu einem massiven Patellahochstand gekommen ist, ist eine operative Rekonstruktion unserer Meinung nach unumgänglich. Wir sehen immer wieder einen Riss des Ligamentum patellae im Zusammenhang einer schweren komplexen Bandverletzung des Knies, dabei kommt es in unserem Patientengut meist zu einem kompletten Ausreißen des medialen Seitenbandkomplexes sowie zu einem Riss des vorderen Kreuzbandes, also eine anteromediale Instabilität und eben einem Riss des Ligamentum patellae, welcher sich manchmal hinter einer schweren Bandinstabilität verstecken kann und häufig auf den ersten Blick übersehen wird. Der einfache Test, den Patienten das Knie aktiv strecken zu lassen, ist der beste und bei Teilrissen des Ligamentum patellae mit hoher Wahrscheinlichkeit auch der Kernspintomographie überlegen. Es hat also keinen Sinn alleine die MR-Bilder zu begutachten ohne den Patienten anzugreifen!

Ziel der Operation ist die Wiederherstellung der Kontinuität des Ligamentum patellae sowie die Wiederherstellung der normalen seitengleichen Patellamechanik, das heißt die Kniescheibe soll in einer korrespondierenden Position weder zu hoch noch zu nieder stehen. Ebenso soll das sogenannte Patella-Tracking in Ordnung sein. Da es bei der kompletten Zerreißung des Ligamentum patellae immer zu einem Patellahochstand kommt, zusätzlich bedingt durch die fast immer bestehenden Zerreißungen des Reservestreckapparates (mediales und laterales Retinaculum), muss die Höhe der Patella bis zum kompletten Ausheilen der Retinacula und der Patellasehne operativ gesichert werden. Vor einigen Jahren gab es den Versuch der Fixation der Patella mit dem Fixateur extern, diese Methode hat sich aber aus Komfortgründen für die Patienten eher nicht durchgesetzt.

Die klassische Methode ist die sogenannte McLaughlin Schlinge, früher wurde ein Zerklagedraht quer durch die Patella geführt und als Gegenpol an der Tuberositas tibiae fixiert. Da diese McLaughlin Schlingen sichtlich zu schwach waren und den Anforderungen der komplexen dreidimensionalen Bewegung der Patella während des normalen Streck- und Beugevorganges des Knies nicht gerecht werden konnten, sind diese Zerklagedrähte nicht selten rupturiert, was verständlicherweise zu mehr oder minder großen Panikattacken, sowohl des Patienten als auch mancher Ärzte, führen konnte.

Grundsätzlich führen wir auch bei der eindeutigen Ruptur der Patellasehne eine Arthroskopie von den Standardportalen in ausreichendem Abstand vom Ligamentum patellae durch, um die intraartikulären Strukturen wirklich exakt beurteilen zu können und nach erfolgter Rekonstruktion das Patella-Tracking dynamisch arthroskopisch zu verifizieren. Als Hautschnitt für die Rekonstruktion verwenden wir aufgrund der häufigeren Zusatzverletzung medial einen anteromedialen parapatellären Zugang, um von dort sowohl die medialen als auch die lateralen Retinaculumstrukturen verifizieren zu können. 

Die Rekonstruktion des Ligamentum patellae wird bei uns durch resorbierbare Direktnähte und durch Verstärkung mit einer McLaughlin Schlinge durchgeführt, wobei als Material ein 5 mm Mersilen-Tape gewählt wird, das durch je einen horizontalen Bohrkanal durch die Patella und einen durch die Tuberositas geführt wird und mit Hilfe einer Schraube im Bereich des medialen Schienbeinkopfes fixiert wird. Dadurch wird die Patella in der richtigen Position gehalten, um so in sicherer Position ein Einheilen der meist stark aufgefaserten Sehne gewährleisten zu können. Die langfristigen Ergebnisse nach Patellasehnenrekonstruktion mit dieser Technik sind sehr gut, die Schwierigkeit liegt in der operativen Rekonstruktion der Länge und Stärke der Sehne, da die natürliche Position der Patella, sei es „Patella alta" oder „Patella baja", doch sehr individuell ist und ein möglichst seitengleiches Resultat erzielt werden sollte. Für das richtige „Einstellen" der Patella bzw. der Distanz der Sehne ist eine präoperative Vergleichsaufnahme der Gegenseite unter standardisierten Voraussetzungen sowie die Verwendung des Röntgenbildverstärkers zur Verifizierung des geplanten Ergebnisses unbedingt notwendig.

Bei der Entfernung ca. 8 Wochen postoperativ, lässt sich dieses bis dato immer intakte Band bei einer gleichzeitigen Kontrollarthroskopie, bei der die eventuellen fibrotischen Verwachsungen leicht entfernt werden können, gut minimal-invasiv über die Standardinzisionen entfernen.

Bei dieser nicht allzu seltenen Verletzung kommt es zu einer Zerreißung, meist zumindest des vorderen Kreuzbandes kombiniert mit dem medialen Seitenband und dem Ligamentum patellae. Gerade die zusätzliche Verletzung des Ligamentum patellae, sei es teilweise oder auch subtotal, wird leider häufig übersehen und manchmal erst durch Zufall während der Operation oder im schlechtesten Fall erst postoperativ diagnostiziert. Diese kombinierte Schädigung, natürlich häufig assoziiert mit den typischen Zusatzverletzungen des Menisci und/oder Knorpel ist neben der Knieluxation einer der schwersten Weichteilverletzungen des Kniegelenkes und die Wiederherstellung der korrekten Gelenksfunktion stellt daher eine echte Herausforderung dar.

Behandlung der Zerreißung der Kreuzbänder, Seitenbänder kombiniert mit Zerreißung der Patellasehne

Keine Frage, dass die konservative Behandlung einer solchen komplexen Verletzung mit hoher Wahrscheinlichkeit nicht das gewünschte Ergebnis bringen wird, daher ist die operative Rekonstruktion der Weichteilstrukturen schon seit Jahrzehnten im Fokus. Aufgrund der komplexen Verletzung besteht eine große taktische Voraussetzung in der Versorgungsstrategie, in alten Zeiten stand die alleinige offene Rekonstruktion, zumindest der Patellasehne, wenn nicht zusätzlich die Naht eventueller interponierter Seitenbandanteile, im Vordergrund, auf eine Rekonstruktion der Kreuzbänder wurde seiner Zeit verzichtet.

Die heute existierenden Möglichkeiten der arthroskopischen Rekonstruktionen der einzelnen Strukturen bieten eine Vielzahl von Ansätzen für die möglichst schonende Versorgung, um vor allem frühzeitig mit der funktionellen Behandlung beginnen zu können und lange Ruhigstellungen mit all deren Risiken zu vermeiden.

Die Rekonstruktion solcher oben genannten Verletzungen wird heute noch häufig in zwei Sitzungen durchgeführt, das heißt zuerst die operative Rekonstruktion des Ligamentum patellae und erst sekundär, nach Ausheilen desselben, Rekonstruktion der Kniebänder. Die oft schwere Zerreißung des medialen Seitenbandes mit oft massiver Dislokation der einzelnen Bandstrukturen wurde und wird da vielerorts bei der zweizeitigen Methode nicht beachtet bzw. man erhofft eine ausreichende spontane Narbenbildung der wichtigen medialen Strukturen oder auch posterolateralen Strukturen.

Bei uns wird in solchen kombinierten Fällen eine einzeitige Rekonstruktion durchgeführt, wobei diese technisch herausfordernd ist. Die Procedure ist zuerst mit den Standardzugängen eine arthroskopische Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes unter Verwendung eines Semitendinosussehnen-Transplantates zu machen, wobei die intraartikulären Arbeiten wie Tunnel-Positionierung, Meniskusversorgung, etc. noch rein arthroskopisch vor dem ersten längeren Hautschnitt durchgeführt werden. Erst sekundär wird durch eine anteromediale parapatelläre Schnitterweiterung die Rekonstruktion der Patellasehne und gleichzeitige Rekonstruktion der medialen Seitenbandstrukturen sowie des Patellaretinaculums offen finalisiert.

Dieses bereits vor mehr als 10 Jahren bei uns entwickelte Procedere hat sich bewährt und verkürzt die Rehabilitationszeit wesentlich.

Das postoperative Management nach Rekonstruktion der Patellasehne muss unbedingt vom Operateur bestimmt werden und auch korrekt durchgeführt werden. Nach 8-12 Wochen, je nach Durchbauungsgrad der Sehne, welche mit dem MR kontrolliert wird, sollte die McLaughlin Schlinge in einem einfachen arthroskopischen Eingriff mit quasi nur drei Löcher entfernt werden, um die Montage zu entblockieren und eine definitive Mobilisation durchführen zu können. Primär postoperativ werden die Kniegelenke nur wenige Tage ruhiggestellt, initial beginnen wir - wenn vom Operateur aufgrund der guten intraoperativen Stabilität der Montage erlaubt - mit sofortigen Spannübungen für den Quadrizeps, möglichst bald nach gesicherter Wundheilung limitiert bewegt, meist ist das bei uns 0/0/90, sowohl passiv als auch je nach Stabilität aktiv, das heißt vorsichtige Streckübungen mit Eigengewicht können relativ früh begonnen werden. Die Sehne benötigt für das ausrichten der Narbenregenerate den richtigen Input, das heißt die Dosierung der Kraft muss langsam gesteigert werden, um die Sehnenheilung nicht zu gefährden. Die Belastung der Extremität kann je nach Zustand des Reservestreckapparates mit initial 15 kg Teilbelastung via 30 kg relativ früh nach ca. 6 Wochen bis zur Vollbelastung - immer unter Braceschutz - gesteigert werden. Da ja die Höhe des Ligamentes durch die McLaughlin Schlinge gegeben ist, kann schon relativ früh mit Spannübungen und auch teilweise Bewegungsübungen bei aktivem Quadrizeps ohne Widerstand nur mit Eigengewicht nach ca. 2 Wochen begonnen werden. In unserer Erfahrung gibt es da einen wesentlich rascheren Rehabilitationsfortschritt. Die letzte Entscheidung über die Rehabilitation hat natürlich der Operateur, der die Sehnenrekonstruktion kennt. Die früher durchgeführte Gipsruhigstellung wird bei uns grundsätzlich nicht mehr durchgeführt.

Es ist jedoch auch bei noch so gut gelungener Operation und bei noch so genau durchgeführter Rehabilitation immer mit einer Sportkarenz von mindestens 6 Monaten zu rechnen. Natürlich sind „closed chain Übungen" sowie ohne Belastungsspitzen schon wesentlich früher möglich, sie begünstigen vor allem auch den Umformungsprozess des Zellkonvolutes während der Heilungsphase, die wird regelmäßig in 6-wöchigen Abständen mit dem MR kontrollieren. Mit einer kompletten Ausheilung wird international nach 9 Monaten gerechnet. Diese sollte sowohl kernspintomographisch als auch mit isokinetischen Krafttests verifiziert werden.

Eine antibiotische Abschirmung ist aufgrund der ausgedehnten Weichteilschädigungen obligatorisch, gleich wie eine konsequente Thromboseprophylaxe mit z.B. Lovenox bis zur vollen Belastbarkeit des Beines!