Schmerzen am Knie

Bewegungs­einschränkung / Arthrofibrose / Ankylose

Verletzung oder Erkrankung

Es kommt dabei durch traumatische oder operativ bedingte Narbenbildung zu einer zunehmenden Limitierung des Bewegungsausmaßes des Kniegelenkes, häufig im Anschluss an eine Operation.

Ursache

Die Ursachen einer Bewegungseinschränkung durch Narbenbildung sind vielfältig.

So kann es zu einer Vernarbung im Anschluss an eine Operation kommen. Vor allem bei Kreuzbandoperationen kann es durch eine Vergrößerung des Transplantates (Zyklopsyndrom) oder durch nicht ideal platzierte Aufhängepunkte des Transplantates zu Bewegungseinschränkungen kommen. Auch eine Einengung des Raumes für das vordere Kreuzband (Notch) kann eine Bewegungseinschränkung verursachen. Schließlich können eine lang andauernde Immobilisation des Kniegelenkes sowie eine Schrumpfung und Vernarbung der Gelenkskapsel (Arthrofibrose) zu einer Bewegungseinschränkung führen. Selten ist eine schleichende Infektion nach einer Operation als Ursache anzunehmen.

Symptome

Es besteht eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung oft mit hartem Anschlag in den Endlagen. Häufig ist das Kniegelenk verdickt und sehr straff.

Untersuchungen

Standardröntgenaufnahmen sowie eine Kernspintomographie (MRT) des Kniegelenkes sind unerlässlich, insbesondere bei einer vorausgegangenen Operation.

Laboruntersuchungen zum Ausschluss einer entzündlichen Veränderung sind eventuell notwendig.

Behandlung

Die Behandlung richtet sich ganz nach der Erfahrung des untersuchenden Chirurgen in Zusammenarbeit mit dem bisher behandelnden Physiotherapeuten. Gemeinsam müssen neben den bildgebenden Verfahren mit Hilfe einer manuellen Untersuchung die Möglichkeiten eines Zuwartens und einer Verbesserung durch eine intensive Physiotherapie, das heißt weiterführen der konservativen Behandlung, evaluiert werden. Dazu braucht es neben viel Erfahrung auf diesem Gebiet auch ein Wissen - speziell nach Bandverletzungen - über die Biologie der Bandheilung. Weiters muss die genaue Ursache der Bewegungseinschränkung evaluiert werden, meistens handelt es sich um eine Störung durch Verkürzung des Streckapparates, sei es oberhalb der Kniescheibe oder vor allem im Bereich des Ligamentum patellae, als auch des benachbarten Reservestreckapparates. Erst nach Zusammenschau aller Befunde (zum Beispiel intraartikuläre lokale Fibrose, Zyklopen, lokale Narbenbildungen, Verklebungen im Recessus, posttraumatische Patella baja) kann ein Behandlunsplan erstellt werden.

Unsere Zielsetzung ist in solchen Fällen, wenn möglich mit konservativen Maßnahmen, eine deutliche Verbesserung der Beweglichkeit zu erreichen, damit der Patient schließlich aktiv, z.B. auf dem Fahrrad, seine Beweglichkeit selber verbessern kann. Da gibt es gerade nach schweren Traumen oft unglaubliche Verläufe, dass sprunghafte Spontanverbesserungen bis zum Erreichen einer freien Beweglichkeit (natürlich unter physiotherapeutischen Maßnahmen, bei denen die Manualtherapie, das heißt das manuelle mobilisieren des Gelenkes im Vordergrund steht), möglich sind! Somit besteht unserer Meinung nach immer wieder die Tendenz es noch einmal mit intensiver Physiotherapie zu versuchen, bevor man operativ einsteigt.

Der Fokus einer Operation liegt in der möglichst exakten arthroskopischen Entfernung der fibrotischen Verklebungen im Bereich des Gelenkes. Diese Fibrosen kann man mit dem MR sehr gut darstellen, sodass in den meisten Fällen durch einen rein arthroskopischen Eingriff die Entfernung der Fibrosen, Zyklopen sowie Verwachsungen (z.B. zwischen vorderem Kreuzband-Transplantat und Fossa, im dorsalen Recessus oder vor allem im Recessus superior) durchgeführt werden können. Sollte die Patella eine Fehlpositionierung in der Frontalebene aufweisen, so kann man mit ebenso arthroskopisch durchgeführten lokalen Releasen einen deutlichen Fortschritt in der Beweglichkeit befeuern.

Nach diesen speziellen Eingriffen sollte möglichst bald postoperativ mit einer intensiven Physiotherapie begonnen werden, diese sollte mindestens 3x pro Woche erfolgen, in der Initialphase mehr, um die gute intraoperativ erreichte Beweglichkeit weiterhin zu gewährleisten, wobei es da manchmal nach 14 Tagen bis 3 Wochen immer wieder zu einem "Durchhänger", sprich Rückgang der Beweglichkeit kommen kann. Dies ist begründet in der lokalen Gewebsreaktion, aber eine gute Physiotherapie erreicht fast immer das gleiche Bewegungsausmaß wie intraoperativ erreicht wurde.

Nach durchgeführter arthroskopischer Befreiung störender Narben (Arthrolyse) forcieren wir niemals die Beweglichkeit in Narkose über ein gewisses Maß, um nicht eine Spontanruptur des oft kontrakten Ligamentum patellae zu riskieren. 

Eine blinde, reine Mobilisation in Narkose, wie früher üblich und auch heute noch vielerorts durchgeführt, ist bei uns obsolet, da die arthroskopische Arthrolyse (da unter Sicht durchgeführt) eindeutig weniger Risiken und auch einen besseren Outcome aufweist.

Wenn offensichtlich kontrakte periphere Weichteile bestehen wie zum Beispiel bei einer Patella baja, so sind zusätzlich zur arthroskopischen Arthrolyse noch offene Maßnahmen wie zum Beispiel eine Verlängerungsosteotomie der Tuberositas tibiae zur korrekten Wiederherstellung der Patellaposition notwendig, dieser Eingriff erfolgt meist einzeitig, oder in manchen Fällen auch zweizeitig. Die Korrektur der Patella baja wird bei uns mit einer frontalen Osteotomie der Tuberositas und höhersetzen des natürlichen Ansatzes des Ligamentum patellae inklusive einer stabilen Plattenosteosynthese der Tuberositas zur funktionellen Behandlung durchgeführt und bringt ebenso ausgezeichnete Ergebnisse. 

In schweren Fällen einer posttraumatischen Fehlstellung, die bis zur Ankylose (das heißt komplette Einsteifung des Gelenkes) führen kann, sind meist ausgedehnte Rekonstruktionen mit offenen Zugängen zur Restrukturierung des Streckapparates, Entfernung der intraartikulären Narben inkl. einer Quadrizepssehnen-Verlängerungsplastik nach Merle d´Aubigné  sowie Tuberositasosteotomie notwendig. Dabei handelt es sich um ausgedehnte Weichteileingriffe, die aber dennoch zu erstaunlichen Ergebnissen ohne künstlichen Gelenkersatz mit konsekutiver Verkürzung der Extremität führen.

 

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